医疗保障局2023年工作总结汇编（4篇）

医疗保障局2023 年工作总结汇编（4篇）

目录

　　　　1.区医疗保障局2023 年工作总结和2024年工作计划 2
　　　　2.市医疗保障局?2023年度工作总结 6
　　　　3.市医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划 10
　　　　4.市医疗保障局2023年平安建设工作总结 20

区医疗保障局2023 年工作总结和2024年工作计划

　　　　一、2023年工作开展情况
　　　　（一）省级民生实事项目完成情况
　　　　2023年我区城乡居民医保已参保332041人，任务完成率98.35%（市上给我区下达的参保任务数33.76万人），达到省、市不低于98%的考核要求。
　　　　（二）重点工作推进情况
　　　　1.落实重特大疾病医疗保险和救助制度。财政资助特殊人员（含特困、低保、防止返贫监测对象、脱贫人口等）参加城乡居民医疗保险13791人（特殊人员参保率达100%），财政支出XX万元。医疗救助基金累计支出XX万元，救助困难群众1.78万人次。
　　　　2.加强基金监管，严打欺诈骗保。一是严格费用审核。加强医保大数据筛查分析，拒付医药机构违规医保资金累计XX元。二是推进基金监管常态化，落实全覆盖专项治理检查。先后印发《关于开展2023年打击欺诈骗取医保基金专项整治自查自纠工作的通知》《2023年XX市XX区医疗保障基金监督检查实施方案》。全年依据服务协议处理违规（约）定点医药机构135家，追回违规本金XX万元（含医药机构自查退回XX万元），扣减违约金XX万元，停机整改38家，公示违规（约）案例5期。按简易程序行政处罚15家，追回违规本金XX元，行政罚款XX元。三是加强部门联动，落实“一案多查、一案多处”，先后向区纪委监委、区市场监管局、区卫健局、涪城区医保局移交问题线索共4条，联合区公安局对涪城区医保局移交线索进行核查，对涉案单位依据《医疗保障基金使用监督管理条例》给予行政处罚，处罚款XX元，并暂停医保服务10个月。四是落实医疗保障基金使用信用评价分级管理，评价结果与定点零售药店开通职工门诊统筹服务、申请异地接入结算、日常监督检查及抽查复查次数挂钩。2022年度信用评定等级为A级的定点医药机构120家，评定等级为B级的定点医药机构121家。五是严格定点准入动态管理，2023年新增基本医保定点医药机构31家、新增门诊慢性病定点零售药店6家，取消医保定点33家。对2022-2023年度专项检查停机整改到期的57家定点医药机构开展复机验收，验收合格恢复联网结算53家。
　　　　3.落地落实医保改革措施。一是推动落实DRG支付方式改革扩面，辖区22家定点医院全部开通运行DRG点数法付费。二是全面实施职工医保门诊共济保障政策，辖区内开通门诊统筹结算业务的医药机构共105家。职工医保普通门诊统筹基金累计支出XX万元，享受29.29万人次。三是常态化推动国家、省际联盟各批次药品、耗材集采在我区平稳落地，做好到期批次集采药品耗材接续工作；推进药品和医用耗材“三流合一”平台采购，实现公立医疗机构全覆盖；持续开展口腔种植医疗服务费用和耗材价格专项治理。目前我区落地使用的集采中选药品累计322种，高值医用耗材7类。2023年累计签订合同采购总金额XX万元。四是配合做好医疗服务价格动态调整，指导医疗机构贯彻落实《XX市医疗服务价格项目汇编（2023）版》。
　　　　4.持续推进异地就医联网结算。辖区内开通异地就医直接结算的定点医药机构共202家，其中医院22家、药店134家、诊所46家。全年联网结算的异地参保患者18.5万余人次，结算总金额XX万元。
　　　　（三）特色亮点工作和主要经验
　　　　一是推行“三厅合一”经办服务模式。在政务中心一楼社保大厅增设医保窗口，在全市率先实现医保、社保、税务窗口联动，避免办事群众多头跑路。二是推行延时预约服务。在周六延时服务基础上，增加法定工作日预约延时服务。参保群众预约成功后，可在约定的法定工作日下班时间段前来办理医保业务。累计受理预约延时服务417件次。三是拓展“15 分钟医保便民服务圈”。持续推进医保服务事项在镇（街道）、村（社区）直接办理，深化“医保快递”服务，协调2家银行网点设立“医保+银行”服务点，方便参保群众就近咨询（查询）。各镇（街道）、村（社区）为群众帮办代办医保业务共计8128件，银行网点受理群众医保咨询（查询）385人次。
　　　　二、2024年工作计划
　　　　1.按照省医保局工作部署，配合做好基本医疗保险省级统筹工作。
　　　　2.继续贯彻落实医疗保障待遇清单制度，规范完善待遇支付。持续推进职工医保门诊共济、“两病”门诊用药保障；做好困难人群医疗救助托底保障，确保特殊人员应保尽保；深入推进DRG 支付方式改革。
　　　　3.落实基金监管常态化，推进片区综合监管，持续开展医保基金专项治理工作。配合做好省级飞行检查、市级抽检复查。加大行政处罚以及移送纪检、司法的力度，加强行刑街接及与公安协同办案。持续加大案例公开曝光力度，强化信用评价结果运用。
　　　　4.常态化落实国、省两级药品、耗材集采落地使用，做好年度到期批次药品耗材集采医保结余留用资金核算和考核工作。配合做好医疗服务价格动态调整评估工作，持续推进药品和医用耗材“三流合一”平台采购工作，网采货款在线结算率不低于80%。
　　　　5.进一步规范参保管理，巩固全民参保成果，确保基本医保参保率持续稳定在95%以上。持续推进医保经办规范化建设，不断提升医保经办管理服务标准化、规范化水平。加强基层医保经办服务能力建设，进一步完善镇、村医保经办服务功能。积极与两定机构合作，打造“医保驿站”，拓展“15分钟医保便民服务圈”。进一步扩大门诊统筹定点零售药店准入范围、异地就医直接结算范围。
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市医疗保障局?2023年度工作总结

　　　　一、持续提升参保质效。深入推进全民参保计划，优化参保人员结构，鼓励灵活就业人员、新业态从业人员参加职工医保，深化企业开办医保参保登记“一件事”改革，采取精准措施引导应保尽保、优化结构。截至2023 年12月底，全市基本医保参保人数XX万人，其中职工医保参保XX万人，居民医保参保XX万人，参保率稳定保持在98.5%左右。
　　　　二、不断提升托底保障水平。扎实做好“一站式”医疗救助工作，努力让困难人员就医不愁。2023年1-9月，共有22.49万人次享受了医疗救助，总金额XX万元。出台XX市长期照护保险定点居家服务机构奖励激励办法，稳步推进照护保险提质增效，着力打造照护服务品牌。2023年1至12月，全市累计受理照护保险申请4144人，通过评定享受待遇3701人。2023年，居家上门服务费总金额XX万元，辅具支出XX万元，养老机构总支出XX万元，居家补助金XX万元。在2023年南通市照护服务技能大赛中，市医保局获优秀组织奖，2名选手获得二等奖。
　　　　三、稳步落实医保改革。一是扎实推进紧密型县域医共体医保总额付费改革，实现基本医疗保险全领域总额预算管理，发挥医保杠杆牵动作用，协同推进县域医共体建设，全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，加快推动DRG支付方式改革向二级以下医疗机构全覆盖。按照时间节点推进落实，完成阶段性改革任务。二是解决妇女儿童门诊待遇难题。根据医保政策相关规定，居民医保门诊统筹只可在签约的定点基层医院方可享受。我市所有的儿科、妇科、产科集中在市妇幼保健院，但市妇幼保健院为三级医院，没有居民医保签约权限，群众不能享受门诊统筹待遇。为解决该矛盾，市医保局与南通市局多次沟通汇报，为妇保院争取居民签约权限，既提高了群众满意度，又促进了妇保院业务发展。三是稳步推进职工医保门诊统筹制度改革。对苗头性违规人员进行大数据筛查、短信提醒、警示约谈，引导社会舆论，规范参保人员和定点医药机构行为。
　　　　四、持续优化营商环境。党建引领，举办宣讲团成员选拔比赛，精心制作宣讲材料，选拔业务骨干，成立“暖心医保 保障美好”政策宣讲团。致函全市机关、区镇企事业单位，根据不同人群，提供医保宣讲定制上门服务。对各单位的上门宣讲需求做到有求必应，宣讲团成员对宣讲任务做到一呼百应。今年以来，进机关、进企业、进社区、进两定机构、进学校宣讲超百场。推广基层自助终端服务，全市区镇便民服务中心均配备医保自助一体机，提供自助查询，异地就医备案，出具参保凭证等功能。市政务中心设立企业医保办事专区，专人辅导企业自助办理，实现从“最多跑一次”向“一次都不跑”的转变。深入开展“千人千企”帮扶活动，开展医保上门办理，帮助企业纾困解难，协助本地医药企业产品申请进入国家医保目录，在定点医药机构落地使用。完善行业信用评价机制和修复机制，规范失信约束和失信行为认定，持续优化营商环境。
　　　　五、打造“15分钟医保服务圈”。12个区镇医保服务站通过示范点验收。其中，吕四港镇创成“15分钟医保服务圈”省级示范点，汇龙镇、近海镇入选2023年度“15分钟医保服务圈”省级示范点建设单位。镇级医保服务站各项软硬件设施不断完善，业务量逐步上升。2023年，推进村级医保公共服务点全覆盖建设，全市所有315个村居达到“有服务场所、有服务人员、有服务设施、有服务标识、有服务网络、有服务事项”的建设要求。遍布全市各镇的医保便民药店让群众在家门口可以“零差价”买到质优价廉的国谈药、集采药。深入推进医银合作，与XX农商银行合作，设立11个医银合作医保便民服务站，办理零星结报、异地就医备案、参保登记等16项高频医保服务事项，大力推进零星结报智能审核系统使用，提高办事效率，提升群众满意度。
　　　　六、切实强化基金监管。围绕“安全规范用基金，守好人民看病钱”主题，加大政策宣传力度，开展全覆盖现场检查，实施敬老院医保卡使用专项检查、村卫生室医保稽核专项检查。2023年，共查处63家定点医疗机构，追回医保基金XX万元，扣除违约金XX万元，行政罚款XX万元，处理327家药店，追回XX万元违规金额，扣除违约金XX万元，对1名医师暂停医保服务1个月。联合纪委监委、公安局印发《关于规范公职人员正确使用医保基金的通知》，增强规范使用医保基金意识和行为。扎实推进门诊统筹基金使用监管工作，紧扣风险点，组织精干人员，集中比对分析，查处违规行为。综合门诊单人多次结算、单次大额支出、短期重复配药、超量配药等情况，采取大数据筛查、智能监控检查、现场检查等多种方式，精确梳理处违规疑点。
　　　　

市医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划

　　　　市医疗保障局在市委、市政府的正确领导和上级主管部门的指导下，以***新时代中国特色社会主义思想为指导，学习贯彻党的十九大，十九届历次全会及党的二十大精神，贯彻落实党和国家有关医疗保险工作的政策部署，切实做好医保各项基础工作，充分发挥医保保基本、兜底线、惠民生的基本职能，全面提升医保经办管理服务水平。现将2023年工作情况总结如下：
　　　　一、工作开展情况
　　　　（一）全面落实医疗保障政策
　　　　1.广泛宣传发动2024年城乡居民医保征缴工作。一是通过印发纸质宣传折页、海报派发至各镇（街道）服务窗口、村（居）委、市直各单位及全市中小学生人手一份带回家中供家长查阅并执行，同时与XX报、融媒体合作制作小视频、推文、日报专版等进行全方位宣传。二是与税务部门、软件公司积极做好系统对接，畅通征缴渠道，深入做好征缴业务人员线上线下缴费方式的宣传和业务指导工作。三是联合相关部门，对偏远镇派出专员协助办理缴费业务，为群众开通绿色参保通道，提高征缴效率。
　　　　2.压实2023年度医保基金扩面征缴工作。2023年全市参加城乡居民医保87.83万人，完成上级下达任务96.51%，由于国家医保政策调整，筹资额提高，导致参保缴费征收难度加大，我局多措并举压实扩面征缴责任。一是持续加大医保宣传力度，利用多种形式广泛宣传医保惠民政策和便民服务，适时总结群众享受医保的案例，积极营造医保暖心惠民形象，让群众更加理解医保工作，信赖医保制度。二是深入各镇（街道）举办业务培训会，手把手现场指导医保工作人员，提升业务经办水平。三是深化协作，全面督导。联合税务、社保派出工作组到各镇（街道）开展调研督导，了解和收集参保缴费基本情况，及时化解征缴费中的存在问题。每周给各镇（街道）领导发送工作信息提醒，通报参保缴费进度，确保扩面征缴按时完成。
3.落实困难群众医疗救助。为扎实做好我市城乡医疗救助工作，解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫问题，缓解了城乡困难群众的看病难题。一是把实事办实。严格把关，严格审核，减少不合理医疗救助资金支出。二是加强宣传，提高医疗救助政策知晓率。通过发放宣传宣传册子等方式宣传介绍医疗救助的范围、申办程序和报销办法。在社区、医院设立宣传专栏等手段，让困难群众全面了解医疗救助政策，以便得到及时救助。三是加大参保资助力度。开通参加城乡居民基本医疗保险的“绿色通道”，允许资助对象中