经过两年的持续努力，新冠疫情依然在全国范围内肆虐，2021年成为了一个繁忙的年份。虽然我市没有出现本土疫情，但我们仍然面临着巨大的疫情防控压力。在医院领导班子的坚强领导下，我们成功地开展了各项工作，既有效地进行了疫情防控，又顺利完成了医院控感各项工作计划。现将我们的主要工作总结如下：

一、修订我院感控制度、布局流程，强化培训，加强疫情防控专项检查，做好院疫情防控工作，保障医疗安全

根据国家和本市疫情防控相关制度和文件的要求，我院及时修订和完善了感染管理相关制度和措施，共修订了XX份。同时，我们对特殊科室如ICU、手术室、血透室、口腔科、耳鼻喉、内镜、呼吸消化科等高风险科室的诊疗流程进行了几次修订，并指导完成了相应的演练。

作为医院疫情防控的主要部门，我们认真完成了每周一次的疫情防控领导小组会议记录。我们将每次专题会议的主要内容和要求整理成会议纪要，并下发全院学习。同时，我们要求全院职工对医院疫情防控工作有全面的了解，并严格执行相关要求。

为了应对疫情防控的需要，根据上级卫生行政部门的建议和院感督导检查的意见，我们对医院的重点部门进行了优化。包括预检分诊、发热门诊、核酸采集点和核酸实验基地的建筑布局进行了调整，以使其更符合相关要求，降低医院感染的风险。同时，我们也根据疫情防控的要求，多次进行了疫情防控应急演练。这样可以确保我们的工作流程更加顺畅，提高疫情防控的效果。

为了提高医院感染控制的能力，我们将加强对各级各类人员的培训，包括在职医务人员、新入职人员、保洁人员、护工、保安、行政后勤、实习生等。特别是在疫情防控方面，我们将根据国家疫情防控指南的要求，对全院及全区的医务人员进行了三轮次的培训考核，并且会根据医院和卫生健康委员会的要求，不定期地进行培训，包括穿脱防护服、疫情防控的重点知识等。这样可以确保我们的医务人员具备必要的知识和技能，提高院感控制的水平。

全年共进行疫情防控及院感知识培训，参与人数达到了XX余人次，累计培训人数超过了XXX人次。为了进行考核，我们采用了试卷答题、手机app答题、现场考核和下科室提问等方式。对于重点科室如ICU、手术室、口腔科、内镜中心和血透室，我们每月进行一次检查考核；而对于普通科室，我们每季度进行一次检查考核。为了加强学习效果，我们利用问卷星平台，以每次随机出题的形式反复练习感控相关试题，要求每个人每周至少答题两次。通过这种方式，我们将感控理念和要求融入到诊疗活动的全过程中。

为了做好疫情防控工作，我科专职人员多次接受市、区疫情指挥部的委派，对隔离酒店、基层医疗机构、二三级医院等的疫情防控工作进行督导检查。我们尽力为全市的疫情防控工作做出贡献。

为了加强对新冠疫情期间的督导检查工作，我科室决定承担常态化疫情防控督导工作。我们将每天指派专人负责对院内疫情防控工作的重点科室进行督导检查，并及时记录在督导记录台账中。一旦发现问题，我们将立即处理，并跟踪整改情况。这样可以确保疫情防控工作的有效进行。

二、开展目标性监测

2、医院感染综合性监测：根据2020年度的统计数据显示，共有XXX份出院病历记录，其中发生了XXX人次的医院感染，涉及XXX例次。医院感染率为XXX%。为了及时发现感染病例，我科专职医生积极对网报的病例进行筛查，并加强了感染管理部门与临床医务人员之间的沟通，有效地减少了漏报的情况发生。

2、ICU的目标性监测：主要调查在住ICU内超过48小时，且有较重基础病，并有侵袭性操作的患者。2021年共调查ICU患者YYYY人，累计监测床日数ZZZ天，其中发生医院感染的患者YYYY人，呼吸机相关肺炎ZZZ人，感染率ZZZ%；一般下呼吸道感染ZZZ例，感染率ZZZ%。尿管相关尿路感染ZZZ人，感染率ZZZ%；深静脉置管相关血流感染ZZZ人，感染率ZZZ%；医院感染细菌送检率为ZZZ%。

3、对于重点部位的监测：2020年，在全院范围内共进行了导尿管监测XXX次，监测总天数为XXXX天；其中发生导尿管相关感染的病例为XXX例，感染率为XXX%；同时，我们还进行了深静脉置管的监测，共监测了XXX次，监测总天数为XXXX天；感染率为XXX%。针对这三种管路，我们要求每天进行评估，并尽快拔管。

全院对所有手术切口进行了监测，共监测了XXX例手术病人。其中，I类切口有XXXX例，占总监测数的XXX%；II类切口有XXX例；III类切口手术有XXXX例。在监测中发现了XXXX例相关的I类手术切口感染，感染率为XXX%。

5、抗菌药物监测。我们对限制级和特殊级抗生素的使用情况以及菌检情况进行了关注：共有XXXX人接受了抗菌药物的使用监测，其中有XXX人使用了限制级抗菌药物，其中XXX人在使用前进行了菌检，菌检率为XXX%；另外，有XXX人使用了特殊级抗菌药物，其中XXX人在使用前进行了菌检，菌检率为XXX%。这些数据表明我们已经达到了卫健委对抗菌药物使用的指标要求。

6、根据要求，于2021年9月17日进行了医院感染现患率调查。本次调查应查人数为XXX人，实际实查人数为XXX人，实查率为XXX，符合医院现患率调查要求（≥96%）。调查结果显示，调查当日医院感染人数为XXX人，现患率为XXXX%，并未发现感染漏报情况。此外，社区感染人数为XXX人，感染率为XXX%。

7、进行多重耐药菌感染监测：2021年全院共发生多重耐药菌感染的人次为XXX，例次为XXX。其中，大肠埃希菌感染XXX例次，肺炎克雷伯菌感染XXX例次，鲍氏不动杆菌感染XXX例，MRS***（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染XXX例次。此外，铜绿假单胞菌感染XXX例，其他不常见多重耐药菌感染XXXX例。

针对多重耐药菌感染患者较多的科室，我们进行了多重耐药菌防控措施的督导专项检查，以查找存在的问题，并制定了改进措施并监督执行。

8、手卫生监测。今年，全院各科室进行了自查，并由感控办进行了抽查，共监测了手卫生的次数为XXX次。在这些次数中，实际执行了手卫生的次数为XXX次，手卫生依从率达到了XXX%，正确率也达到了XXX%。根据《医院感染管理责任目标考核评分表》的要求，普通科室的手卫生依从率应达到70%以上，正确率应达到95%以上。值得欣慰的是，我院今年的手卫生依从率和正确率已经达到了标准要求。

今年，环境卫生学监测仍然是我们重点关注的科室。我们将每月对重点科室进行监测，对普通科室则每季度进行监测。各科室将对监测结果中存在的问题进行分析，并制定相应的整改措施，以实施改进。

三、加强医务人员职业防护

为了减少职业暴露的发生和发生后的处理流程，我科本年度下科室重点培训的内容之一是加强医务人员的自我防护意识，严格规范诊疗行为。据统计，本年度共有XXX例上报锐器伤，其中XXX例为针刺伤，XX例为血液喷溅。在XXX例发生的针刺伤中，暴露源包括乙肝患者XXX例，梅毒患者XXX例，患者情况未知的XX例，以及无血液感染性疾病患者XXX例。

四、医疗废物管理

在医院感染管理的检查中，我们特别注重对医疗废物的检查。我们加强了对妇产科胎盘交接、存放以及检验科菌种标本出科前处理的检查。此外，我们还对专职医疗废物收集人员、新上岗人员和保洁人员进行了医疗废物知识的培训，以确保他们能够正确处理医疗废物。在新冠防控期间，我们还与总务科合作，进行了多次医疗废物相关工作的演练，以提高我们应对医疗废物处理的能力。

六、做好各项迎检工作

2021年，由于疫情防控工作的持续开展，中省市各级卫生行政部门加强了对日常督导检查的频次。这些检查包括各种疫情防控专项检查以及其他与感控相关的工作。在这些检查中，感染管理部门能够根据检查标准及时组织相关科室进行学习和准备，各项工作得到了检查专家的肯定。

七、积极参加国家级、省市培训，更新院感知识

为了提高院感管理水平，今年我们的控感专职人员积极参加了线上或线下的感控相关学术会议，共参加了XX次。通过这些会议，他们及时了解到了全国医院感染管理的新动态，掌握了最新的规范和知识。我们将这些新规范和新知识落实到实际工作中，以提升我们的院感管理水平。

八、存在问题。

1、存在问题

（2）一些医务人员对院感防控意识仍然不够强烈，没有按照医院制定的消毒隔离、手卫生和个人防护等相关制度和措施来执行。

（2）科室院感监控小组的作用未能得到充分发挥，科级质控工作仅仅停留在形式上，没有对本科室的院感工作进行认真的检查和督促。

（3）手卫生的遵守率仍有提升的空间。

（4）疫情防控的各个重点部门和环节仍然存在一些不足之处。

2、整改计划

（1）持续加强培训，提高医务人员对院内感染控制的重视程度，同时加强多学科、多部门的合作与监管，共同努力，贯彻“每个人都是感控实践者”的理念。

（2）重新规划医院感染管理组织结构，明确各职责，并引入兼职感控督导员制度，以加强医院感染管理小组的作用。同时，加强对全院各科室的医院感染管理质量控制工作的督导，以预防医院感染的暴发，确保医疗安全。

（3）持续加强工作人员的手卫生意识，进行精准培训，并且进行持续的监督和及时的反馈。

（4）为了加强疫情防控工作，我们将重点加强对关键部门和环节的监督检查，并持续改进工作。

感染管理部

2021年11月24日